Formulaire d'inscription BROCANTE de l' ANIMATION DU BEAUCHAMP
Titre (Mrs/Mme) :
Nom :
*
Prénom :
*
Compte bancaire :
(du brocanteur qui réserve)
IBAN
*
(nnnn nnnn nnnn nnnn)
BIC
*
(xxxxxxxx)
si compte à l'étranger
Adresse :
*
N° ou N° et N° boîte :
*
(N° xx B xx)
Code postal &
Localité :
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(xxxx - ....)
N° Tel./GSM :
*
Adresse E-mail :
Nombre d'emplacement(s) :
d'emplacement(s) en 2018
(A..., B..., C...) Ex : A078, A079, ...
Remarques :
INSCRIPTION A ENVOYER AVANT LE 21 AVRIL 2019
(Fin des inscriptions prioritaires : 24 avril)
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